Emergency care
Emergency Care is politically and socially one of the highest priorities in society today. Increasing patient expectations and the advancement in scientific and medical knowledge have had a dramatic effect on the provision of emergency care. The Department of Health’s (DoH) White Paper on Reforming Emergency Care (2001) stipulates that emergency care provision should address the demands and needs of patients, regardless of setting. A solid foundational knowledge in the skills of triage and assessment are, therefore, essential precursors to all emergency practitioners in order to enable patients to be treated quickly, appropriately and effectively, i.e., right skill, right time, right place. The different, diverse and unique needs of patients provide a constant challenge to emergency practitioners.
The Emergency Department (ED) is the portal for over 16.5 million annual visits in England (Alberti 2004). In the United States of America (USA) there are over 100 million annual visits, accounting for 40 per cent of hospital admissions (McCaig and Burt 1999). These millions of patients will attend with any number of clinical presentations and complaints requiring the assistance of every medical speciality. The role of the emergency practitioner is unique in this respect, as in no other clinical setting will clinicians be called upon to assess and identify the needs of such a wide range of potential patient conditions. The ED is commonly the interface between patients and emergency care, within this setting a patient’s first contact with a healthcare professional will usually be at the point of initial assessment; the process of triage. Triage is a dynamic decision-making process that will prioritize an individual’s need for treatment on their presenting history, the nature of the incident, and the presenting clinical complaint. An efficient triage system aims to identify
and expedite time-critical treatment for patients with life-threatening conditions, and ensure every patient requiring emergency treatment is prioritizedaccording to their clinical need. The ethos of triage systems relates to the ability of a professional to detect critical illness, which has to be balanced with resource implications of ‘over-triage’ (a triage category of higher acuity is allocated). A decision that underestimates a person’s level of clinical urgency may delay time-critical interventions; furthermore, prolonged triage processes may contribute to adverse patient outcomes (Geraci and Geraci 1994; Travers 1999), and impede the assessment of others. In this context, the practitioner’s ability to take an accurate patient history, conduct a brief physical assessment, and rapidly determine clinical urgency are crucial to the provision of safe and efficient emergency care (Travers 1999). These responsibilities require practitioners undertaking triage to justify their clinical decisions with evidence from clinical research, and to be accountable for decisions they make within the clinical environment. This book is directed at facilitating front-line practitioners and students aiming to specialize within emergency care, to gain the essential assessment skills necessary for acute care environments, and to forge a solid foundation of theoretical knowledge and understanding upon which to base their clinical practice.
Applying theory to practice
In order to deliver expert individualized care, emergency care providers need to make multiple decisions rapidly, in highly complex environments and under increasing pressure. Emergency care is a dynamic specialism very different from many other areas of care provision, yet the skills associated with emergency care can be applied to all acute areas. Patients often present critically ill and frequently highly unstable, as a result, their rapidly changing conditions demand intelligent and decisive decision-making from practitioners in short time frames. Despite this, there remains minimal research on the clinical decision-making skills of emergency care providers. Consequently much of the content and structure of the decision-making process remains unclear (Fonteyn and Ritter 2000). Clinical decision-making can be defined as the process practitioners use to gather patient information, evaluate that information and make a judgement that results in the provision of patient care (Andersson et al. 2006). This process involves collecting information through the use of both scientific and intuitive assessment skills. This information is then interpreted through the use of knowledge and past experiences (Cioffi 2000; Tippins 2005). Recent research indicates that many practitioners have a solid foundation of theoretical knowledge but often fail to apply this knowledge directly to patient care (Tippins 2005). The Resuscitation Council, European and UK, have acknowledged this phenomenon based on several research studies identi-fying that up to two-thirds of in-hospital cardiac arrests are potentially avoidable (Franklin and Matthew 1994; Hodgetts et al. 2002). Seeking to address these issues, the DoH set national guidelines, stating that all healthcare providers should receive competency-based high dependency training (DoH 2000). Universities introduced higher educational modules attempting to facilitate experienced and novice post-registration practitioners into gaining these fundamental skills associated with the process of initial and ongoing
patient assessment. This essential ability to recognize both patients at risk of critical illness and sudden physical deterioration, and those actually experiencing critical illness is now an indispensable component of modules which all pre-registration nurses have to pass in order to register in the U (NMC 2004). The recently revised Resuscitation Guidelines (RCUK) 2006) directly address the DoH’s objectives by focusing on the recognition and treatment of the critically ill patient in order to prevent cardiac arrest. This focus on preventative education has seen the development of locally delivered courses such as the Acute Life Threatening Events: Recognition and Treatment (ALERT) course, and the development of early warning scores (EWS). Within the UK EWS are now commonly used to identify patients at risk of clinical deterioration. The use of an EWS ensures a structured approach to patient
assessment and the regular recording of physiological observations, a crucial first step in recognizing patients at risk. Physical parameters are used to identify patients who are deteriorating, or are at risk of doing so. The scoring system alerts the carer to the potential for serious illness and initiates a call for senior assistance. Regardless of the individual setting, practitioners encountering acutely ill patients need to be able to identify those at risk of serious illness, act on these findings and evaluate their chosen treatment route. Although these key skills may be used in other clinical settings, they are essential to emergency care provision and are seen as an integral part of an acute practitioner’s scope of clinical practice.
Emergency care management is a complex and dynamic specialism.
The role of the emergency practitioner comprises numerous fundamental clinical skills. Practitioners, regardless of their discipline, need the ability to relate these skills, including a foundational knowledge of the physical changes synonymous with serious illness, to the patient assessment process. This can be achieved by applying the key skills of critical thinking and analysis to everyday clinical decision-making.
The argument surrounding the clinical application of theoretical knowledge has continued throughout nursing and healthcare education. The NHS Plan (DoH 2000) identified the NHS as deficient in national evidence-based standards and, therefore, much of the practice subjective to individual interpretation. This initiated the current protocol-driven approach to care whichaims to provide practitioners, and subsequently patients, with evidencebased objective treatment regimens, in contrast to individual subjectiveencompass a holistic approach by adopting the critical thinking approach that guides the practitioner through four categories, which results in a safe and effective method of identifying critical illness through an elimination
of serious pathology. The practitioner will increase their understanding of relevant emergency skills and knowledge by directly seeing the application of theoretical knowledge within clinical practice. The enhancing critical thinking approach encourages the reader to seek further understanding of relevant theory, this follows the Nursing and Midwifery Council guidelines on lifelong learning and the ability of the practitioner to be fit for practice (NMC 2004). preferences. A prime example is demonstrated by the advanced life support algorithms, which have revolutionized multi-disciplinary care delivery. Changing practice within the vast institution of healthcare is a monumental task and to this end clinical governance was established. The clinical governance initiative is conveyed into clinical practice by the National
Institute of Health and Clinical Excellence (NICE). NICE, in conjunction with several specialist professional institutions, have released numerous national guidelines on specific patient presentations or illnesses. These are also supplemented by the DoH’s National Service Frameworks (NSF), which set clinical standards in relation to specific disorders and specialist organizations such as the British Thoracic Society, which promote ‘best-practice’. These initiatives have combined to produce a constantly progressive clinical arena in which novice practitioners and students can easily become lost. There is, therefore, a clear need to apply a tool or structure to the
diagnostic process directly aimed at facilitating practitioners with the ability to base their clinical findings on objective rather than subjective data. This facilitation centres on two components: first, a solid understanding of the signs and symptoms associated with physical illness, and second, the application of critical thinking to their practice. The first component is demonstrated throughout this book by experienced practitioners who discuss their own experiences in the form of patient scenarios which highlight both common clinical encounters and the frameworks and protocols they use to prioritize, and manage, patients quickly, appropriately and effectively. In addition, the clinicians discuss the associated anatomy and physiology providing the reader with several key words or triggers. This enquiry-based learning approach promotes lifelong learning by encouraging the reader to seek key texts listed at the end of each chapter, thereby gaining further knowledge and understanding of the topics. The framework used throughout this book is based on a modification of Alfaro-LeFevre’s (2004) approach to critical thinking, the DEAD framework. Novice practitioners frequently require an unambiguous approach to patient assessment, which can be achieved by applying the DEAD acronym. This framework not only aids practitioners in critically analysing their care delivery, it also directly provides a safety net by leading the practitioner to question other possibilities regarding the patient presentation, and this component is paramount to those working in acute care settings as a missed diagnosis can be fatal. This structured approach is applied to everyday clinical presentations via the use of clinical scenarios. The scenarios demonstrate classic emergency care presentations and focus on the practitioner applying their theoretical understanding of both anatomy and physiology to determine an individual’s clinical status. The practitioner’s assessment plan broadens toBy utilizing this structured framework, those less experienced in critical thinking will have a clear systematic outline to assist them in the organization of their thought processes and subsequent clinical practice. This, in turn, could facilitate the individual development of critical thinking and decisionmaking- skills. The focal point of this book is to facilitate practitioners to acquire the essential skills of patient assessment and priority assignment, as these comprehensive skills have been highlighted as being paramount to emergency care providers (DoH 2005).


A. Pengertian
Apendiksitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001). Apendiksitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendiksitis, 2007)
Apendiksitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir.
Klasifikasi apendiksitis terbagi atas 2 yakni : Apendiksitis akut, dibagi atas: Apendiksitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah.
Apendiksitis kronis, dibagi atas: Apendiksitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendiksitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua. Anatomi dan Fisiologi Appendiks merupakan organ yang kecil dan vestigial (organ yang tidak berfungsi) yang melekat sepertiga jari.
Appendiks terletak di ujung sakrum kira-kira 2 cm di bawah anterior ileo saekum, bermuara di bagian posterior dan medial dari saekum. Pada pertemuan ketiga taenia yaitu: taenia anterior, medial dan posterior.
B. Etiologi
Terjadinya apendiksitis akut umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Namun terdapat banyak sekali faktor pencetus terjadinya penyakit ini. Diantaranya obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi pada lumen apendiks ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras ( fekalit), hipeplasia jaringan limfoid, penyakit cacing, parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur. Namun yang paling sering menyebabkan obstruksi lumen apendiks adalah fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid. (Irga, 2007)
C. Patofisiologi
Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat kemungkinan oleh fekolit (massa keras dari faeces) atau benda asing. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus.

D. ManifestasiKlinik
Apendiksitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8° Celsius. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok.
E. Pemeriksaan Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosa pada apendiksitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
Gejala apendiksitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah: Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri viseral. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus).
Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri. Pemeriksaan yang lain Lokalisasi. Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut, tetapi paling terasa nyeri pada daerah titik Mc. Burney. Jika sudah infiltrat, lokal infeksi juga terjadi jika orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik Mc. Burney.
Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi. Pemeriksaan laboratorium Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang.
Pada apendiksitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendiksitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal. Pemeriksaan radiologi Pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa apendiksitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut: Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). Pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma.
F. Penatalaksanaan
Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendiksitis telah ditegakkan. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. analgesik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Apendektomi (pembedahan untuk mengangkat apendiks) dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.
Apendektomi dapat dilakukan dibawah anastesi umum atau spinal dengan insisi abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif. Konsep Asuhan Keperawatan Sebelum operasi dilakukan klien perlu dipersiapkan secara fisik maupun psikis, disamping itu juga klien perlu diberikan pengetahuan tentang peristiwa yang akan dialami setelah dioperasi dan diberikan latihan-latihan fisik (pernafasan dalam, gerakan kaki dan duduk) untuk digunakan dalam periode post operatif. Hal ini penting oleh karena banyak klien merasa cemas atau khawatir bila akan dioperasi dan juga terhadap penerimaan anastesi.
G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor register.
Identitas penanggung Riwayat kesehatan sekarang. Keluhan utama Klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan bawah. Timbul keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu. Sifat keluhan Nyeri dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu yang lama. Keluhan yang menyertai Biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah, panas. Riwayat kesehatan masa lalu Biasanya berhubungan dengan masalah kesehatan klien sekarang Pemeriksaan fisik Keadaan umum Klien tampak sakit ringan/sedang/berat. Berat badan Sebagai indicator untuk menentukan pemberian obat.
b. Sirkulasi : Klien mungkin takikardia.
c. Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal.
d. Aktivitas/istirahat : Malaise.
e. Eliminasi Konstipasi pada awitan awal, diare kadang-kadang. Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada bising usus.
f. Nyeri/kenyamanan Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak. Keamanan Demam, biasanya rendah.
g. Data psikologis Klien nampak gelisah. Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan. Ada perasaan takut. Penampilan yang tidak tenang.

2. Diagnosa keperawatan
a. Resiko berkurangnya volume cairan berhubungan dengan adanya mual dan muntah.
b. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh.
c. Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal.
d. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan informasi kurang.
e. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun.
f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan
3. Intervensi keperawatan
Rencana tujuan dan intervensi disesuaikan dengan diagnosis dan prioritas masalah keperawatan.
a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya rasa mual dan muntah, ditandai dengan : Kadang-kadang diare. Distensi abdomen. Tegang. Nafsu makan berkurang. Ada rasa mual dan muntah. Tujuan : Mempertahankan keseimbangan volume cairan dengan kriteria : Klien tidak diare. Nafsu makan baik. Klien tidak mual dan muntah. Intervensi : Monitor tanda-tanda vital. Rasional : Merupakan indicator secara dini tentang hypovolemia. Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine.
Rasional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan meningkatkan kepekaan/endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan. Beri cairan sedikit demi sedikit tapi sering.
Rasional : Untuk meminimalkan hilangnya cairan.
b. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh, ditandai dengan : Suhu tubuh di atas normal. Frekuensi pernapasan meningkat. Distensi abdomen. Nyeri tekan daerah titik Mc. Burney Leuco > 10.000/mm3 Tujuan : Tidak akan terjadi infeksi dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda infeksi post operatif (tidak lagi panas, kemerahan).
Intervensi : Bersihkan lapangan operasi dari beberapa organisme yang mungkin ada melalui prinsip-prinsip pencukuran. Rasional : Pengukuran dengan arah yang berlawanan tumbuhnya rambut akan mencapai ke dasar rambut, sehingga benar-benar bersih dapat terhindar dari pertumbuhan mikro organisme. Beri obat pencahar sehari sebelum operasi dan dengan melakukan klisma. Rasional : Obat pencahar dapat merangsang peristaltic usus sehingga bab dapat lancar. Sedangkan klisma dapat merangsang peristaltic yang lebih tinggi, sehingga dapat mengakibatkan ruptura apendiks. Anjurkan klien mandi dengan sempurna. Rasional : Kulit yang bersih mempunyai arti yang besar terhadap timbulnya mikro organisme. HE tentang pentingnya kebersihan diri klien. Rasional : Dengan pemahaman klien, klien dapat bekerja sama dalam pelaksaan tindakan.
c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal, ditandai dengan : Pernapasan tachipnea. Sirkulasi tachicardia. Sakit di daerah epigastrum menjalar ke daerah Mc. Burney Gelisah. Klien mengeluh rasa sakit pada perut bagian kanan bawah. Tujuan : Rasa nyeri akan teratasi dengan kriteria : Pernapasan normal. Sirkulasi normal. Intervensi : Kaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri. Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana tingkat nyeri dan merupakan indiaktor secara dini untuk dapat memberikan tindakan selanjutnya. Anjurkan pernapasan dalam. Rasional : Pernapasan yang dalam dapat menghirup O2 secara adekuat sehingga otot-otot menjadi relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri. Lakukan gate control. Rasional : Dengan gate control saraf yang berdiameter besar merangsang saraf yang berdiameter kecil sehingga rangsangan nyeri tidak diteruskan ke hypothalamus. Beri analgetik. Rasional : Sebagai profilaksis untuk dapat menghilangkan rasa nyeri (apabila sudah mengetahui gejala pasti).
d. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan informasi kurang. Gelisah. Wajah murung. Klien sering menanyakan tentang penyakitnya. Klien mengeluh rasa sakit. Klien mengeluh sulit tidur
Tujuan : Klien akan memahami manfaat perawatan post operatif dan pengobatannya. Intervensi : Jelaskan pada klien tentang latihan-latihan yang akan digunakan setelah operasi. Rasional : Klien dapat memahami dan dapat merencanakan serta dapat melaksanakan setelah operasi, sehingga dapat mengembalikan fungsi-fungsi optimal alat-alat tubuh. Menganjurkan aktivitas yang progresif dan sabar menghadapi periode istirahat setelah operasi. Rasional : Mencegah luka baring dan dapat mempercepat penyembuhan. Disukusikan kebersihan insisi yang meliputi pergantian verband, pembatasan mandi, dan penyembuhan latihan. Rasional : Mengerti dan mau bekerja sama melalui teraupeutik dapat mempercepat proses penyembuhan.
e. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun. Nafsu makan menurun Berat badan menurun Porsi makan tidak dihabiskan Ada rasa mual muntah Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri
Intervensi : Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien Rasional : menganalisa penyebab melaksanakan intervensi. Perkirakan / hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang nafsu makan sampai minimal
Rasional : Mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan nutrisi berfokus pada masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan. Timbang berat badan sesuai indikasi Rasional : Mengawasi keefektifan secara diet. Beri makan sedikit tapi sering Rasional : Tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan. Anjurkan kebersihan oral sebelum makan
Rasional : Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan Tawarkan minum saat makan bila toleran. Rasional : Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas. Konsul tetang kesukaan/ketidaksukaan pasien yang menyebabkan distres. Rasional : Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan. Memberi makanan yang bervariasi. Rasional : Makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu makan klien.
f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan. Kuku nampak kotor Kulit kepala kotor Klien nampak kotor
Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri Intervensi : Mandikan pasien setiap hari sampai klien mampu melaksanakan sendiri serta cuci rambut dan potong ku klien. Rasional : Agar badan menjadi segar, melancarkan peredaran darah dan meningkatkan kesehatan. Ganti pakaian yang kotor dengan yang bersih. Rasional : Untuk melindungi klien dari kuman dan meningkatkan rasa nyaman Berikan HE pada klien dan keluarganya tentang pentingnya kebersihan diri. Rasional : Agar klien dan keluarga dapat termotivasi untuk menjaga personal hygiene. Berikan pujian pada klien tentang kebersihannya. Rasional : Agar klien merasa tersanjung dan lebih kooperatif dalam kebersihan Bimbing keluarga / istri klien memandikan Rasional : Agar keterampilan dapat diterapkan Bersihkan dan atur posisi serta tempat tidur klien. Rasional : Klien merasa nyaman dengan tenun yang bersih serta mencegah terjadinya infeksi



Iinfark mioakard adalah suatu keadan ketidakseimbangan antara suplai & kebutuhan oksigen miokard sehingga jaringan miokard mengalami kematian. Infark menyebabkan kematian jaringan yang ireversibel. Sebesar 80-90% kasus MCI disertai adanya trombus, dan berdasarkan penelitian lepasnya trombus terjadi pada jam 6-siang hari. Infark tidak statis dan dapat berkembang secara progresif.

Peran Oksigen pd Miokard

* Dibutuhkan pada saat aktivitas preload & afterload.
* Kontraktilitas miokard
* Diperlukan jantung untuk berdenyut.
* Kelelahan & stres emosional meningkatkan denyut jantung.
* Hipoksia, anemia menyebabkan infark.

Jenis MCI

* Infark Transmural

Infark yang terjadi pada seluruh lapisan dinding ventrikel: anterior, inferior, dan posterior.

* Infark subendokardial

Infark pada lapisan superfisial otot jantung.

Lokasi Infark

Perawat harus memahami perubahan EKG yang berhubungan dengan distribusi sirkulasi koroner. Sirkulasi Koroner jantung terbagi menjadi:

* Arteri koronaria kanan : Aka, Vka, Vki (SA dan AV node), Vki posterior.
* Arteri koronaria kiri : desending (Vki anterior dan Vki apeks), sirkumfleks.
* Arteri koronaria sirkumfleks kiri : Aki, Vki posterior


Penyebab utama infark adalah gangguan pada pembuluh darah koroner: CAD (coronary atherosklerosis dissease). Beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya infark antara lain :

* Hiperkolesterolemia
* Hipertensi
* Merokok
* Contributing faktor: umur, hereditas, aktifitas, obesitas, inoleransi glukosa, perilaku & stress.

Lokasi AMI berdasarkan EKG

* Inferior: II, III, aVF
* Lateral: I, aVL, V4 – V6
* Anteroseptal: V1 – V3
* Anterolateral: V1 – V6
* Ventrikel kanan: RV4, RV5

Respon Psikofisiologis pd AMI

* Psikologis: cemas, takut
* Mekanis: vasokontriksi, kontraktilitas, TD, COÝ
* Elektris: konduksi & HR Ý
* Metabolik : penurunan suplai O2 akan mendorong terjadinya metabolisme anaerob oleh sel dengan hasil sampingan asam laktat. Peningkatan asam laktat menyebabkan keadaan asidosis yang dapat menyebabkan kerusakan enzim dan sel yang ireversibel.

Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Kebutuhan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Akibat Diabetes Melitus di Ruang K RSU Dr. Soedarso Pontianak Tahun

Berdasarkan data yang diperoleh dari medical record Rumah Sakit Umum Dr. Soedarso Pontianak angka kematian yang disebabkan oleh diabetes melitus masih cukup tinggi. Berdasarkan data di tahun 2009 berjumlah 21 kasus kematian dari total jumlah pasien sebanyak192 orang. Hal ini dikarenakan kurangnya pengetahuan dalam penatalaksanaan pasien dengan diabetes melitus dengan berbagai komplikasinya. Adapun tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah untuk memberikan perbandingan antara asuhan keperawatan secara teoritis dengan asuhan keperawatan yang terdapat pada kasus, serta untuk menekan angka mortalitas dan morbiditas akibat penyakit gangguan sistem endokrin terutama diabetes melitus dengan pendekatan sistem keperawatan.
Ruang lingkup penulisan laporan kasus ini adalah asuhan keperawatan pada klien Ny. H dengan masalah utama kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh akibat diabetes melitus. Dalam penulisan laporan kasus ini penulis menggunakan metode kepustakaan dan deskriptif partisipasif. Laporan kasus ini terdiri dari lima bab yaitu bab pertama merupakan pendahuluan, bab kedua merupakan landasan teori, bab ketiga laporan kasus, bab keempat pembahasan, bab kelima adalah penutup.
Pada laporan kasus ini terdapat masalah utama yaitu kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Setelah dilakukan pengkajian pada klien Ny. H dapat teridentifikasi tujuh masalah keperawatan yaitu kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, nyeri, kerusakan perfusi jaringan perifer, gangguan pola tidur, potensial syok hiperglikemi, kurnag pengetahuan tentang penyakit dan resiko infeksi. Perencanaan yang dilakukan pada klien Ny. H banyak yang dimodifikasi oleh penulis untuk mencapai tujuan yang disusun pada perencanaan mengingat waktu yang digunakan oleh penulis adalah tiga hari perawatan, akan tetapi penulis tidak mengabaikan konsep – konsep teori yang ada.
Setelah dilakukan evaluasi hampir semua masalah keperawtan aktual dapat teratasi dan maslah keperawatan resiko tidak terjadi, hal ini dibuktikan dengan klien sudah diperbolehkan pulang oleh dkter yang merawat.
Di dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. H penulis banyak mendapat hambatan, diantaranya yaitu kurang lengkapnya dokumentasi keperawatan yang dilakukan diruangan, dan keterbatasan waktu yang ada.. Penulis juga mendapatkan faktor pendukung diantaranya yaitu sudah terbinanya trust antara klien, keluarga klien dengan penulis sehingga mudah dalam memberikan asuhan keperawatan.
Sebaiknya dalam pemberian asuhan keperawatan didokumentsikan secara lengkap agar dapat mengetahui perkembangan klien dan mempermudah dalam menetapkan tindakan keperawatan yang akan dilakukan selanjutnya.

Most Often The Nursing Diagnosis Patient with Miocard Cardiac Infarction in Hospital ICCU Room Doctor Sudarso Hospital Pontianak 2010


Background: myocardial infarction heart disease is one disease that has a high mortality rate. Providing comprehensive care and comprehensive can minimize complications and death.

Objectives: To determine the nursing diagnoses that often appear in patients with myocardial infarction in cardiac care at the ICCU Soedarso hospital Pontianak.

Method: This type of non-experimental research is descriptive. Studies conducted in February 2010. The entire study population of patients treated at the ICCU Soedarso hospital pontianak with clinical diagnosis of myocardial infarction heart. Sampling technique is simple random sampling decision. Data from samples that have met the inclusion criteria by using questionnaires.

Results: more frequent in the cardiac patients nursing diagnoses myocardial infarction is decreased cardiac output both as 29 times the rate of 49,15 %, much as 16 times pain 27,11 %, inefficient respiratory pattern up to 6 times 10.16 %, changes in the tissue perfusion 5 times 8,47 %, the activity of intolerance 3 times the rate of 5,08 %.

Conclusion: The diagnosis of nursing frequently appears is the decreased cardiac output.

Keywords: Nursing diagnosis, myocardial cardiac infarction.

Demam berdarah

1. Definisi
Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti (Betina) terutama menyerang anak remaja dan dewasa dan seringkali menyebabkan kematian bagi penderita (Effendy, 1995).
Demam dengue adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak dan remaja atau orang dewasa dengan tanda-tanda klinis berupa demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai Leukopenia, dengan atau tanpa ruam, sakit kepala yang hebat, trombositopenia dan ptekie spontan (Kapita Selekta Kedokteran, 2000 ).
DHF adalah demam khusus yang dibawa oleh aedes aegypty dan beberapa nyamuk lain yang menyebabkan terjadinya demam. Biasanya dengan cepat menyebar secara efidemik. (Sir,Patrick manson,2001).
2. Anatomi Fisiologi
Darah adalah jaringan cair yang terdiri dari atas dua bagian. Bahan interseluler adalah cairan yang disebut plasma dan di dalamnya terdapat unsur padat, yaitu sel darah. Serum darah atau plasma terdiri dari air, protein, mineral dan bahan organik lain seperti glukosa, lemak, urea, asam urat, kreatinin, kreatinin dan asam amino. Plasma juga berisi gas (O2 & CO2). Hormon-hormon, enzim dan antigen. Terdapat juga sel darah yang terdiri atas tiga jenis: yaitu eritrosit atau sel darah merah, leukosit atau sel darah putih, dan trombosit. Volume dara secara keseluruhan kira-kira 5 liter. Sekarang 55% adalah cairan sedangkan 45% terdiri atas sel darah. Darah bersirkulasi di dalam sistem vaskuler dan berperan sebagai sistem penghubung antara organ tubuh, membawa oksigen yang diabsorbsi oleh paru-paru nutrisi yang diabsorbsi oleh traktus gastrointestinal ke sel tubuh untuk metabolisme sel. Darah juga mengangkut produk sampah yang dihasilkan oleh metabolisme sel ke paru, kulit dan ginjal yang akan ditransformasi dan dibuang keluar dari tubuh. Darah juga membawa hormon dan antibodi ke tempat sasaran.

a) Eritrosit
Merupakan cakram bikonkaf yang tidak berinti yang berdiameter 8 m, tebal bagian tepi 2 m pada bagian tengah tebalnya hanya 1 m atau kurang. Komponen utama sel darah merah adalah protein hemoglobin (Hb) yang mengangkut O2 dan CO2. Sel darah merah dibentuk di dalam sumsum tulang dan dirangsang oleh hormon glikoprotein, eritropoetin. Jumlahnya + 5 juta /mm3 darah pada rata-rata orang dewasa dan berumur 120 hari. Sel menjadi usang dan dihancurkan dalam RES, terutama dalam limpa dan hati. Globin dari hemoglobin dipecah menjadi asam amino untuk digunakan sebagai protein dalam jaringan-jaringan dan zat besi dalam hem dari hemoglobin dikeluarkan untuk digunakan dalam pembentukan sel darah merah lagi. Sistem hem dari hemoglobin diubah menjadi bilirubin dan biliverdin yang berwarna kehijau-hijauan.
b) Leukosit
Peranan utama leukosit adalah sebagai pertahanan tubuh dalam melawan infeksi. Batas normal sel darah putih berkisar 4.000-10.000 /mm3. Lima jenis sel darah putih yaitu netrofil eosinofil dan basofil dinamakan granulosit. Granulosit dan monosit mempunyai peranan penting dalam perlindungan terhadap mikroorganisme, dengan kemampuannya sebagai fagosit, mereka memakan bakteri-bakteri hidup yang masuk ke peredaran darah. Granulosit memiliki enzim yang dapat memecah protein yang memungkinkan merusak jaringan hidup, menghancurkan dan membuangnya, dengan cara ini jaringan yang sakit atau terluka dapat dibuang dan penyembuhan dimungkinkan.
Limfosit adalah leukosit monuklear dalam darah perifer. Terdapat limfosit T dan limfosit B. limfosit T berlangsung jawab atas respon kekebalan selular sedangkan limfosit B menghasilkan imunoglobulin dan bertanggung jawab atas respon kekebalan humoral.
c) Trombosit
Merupakan bagian terkecil dari unsur selular sumsum tulang dan sangat penting peranannya dalam hemostasis dan pembekuan. Trombosit berdiameter 1 sampai 4 m dan berumur kira-kira 10 hari. Kira-kira sepertiga berada dalam limpa sebagai sumber cadangan dan sisanya berada dalam sirkulasi, berjumlah antara 150.000 dan 400.000 /mm3.
Plasma darah adalah cairan berwarna kuning yang dalam reaksinya bersifat sedikit alkali. Plasma bekerja sebagai perantara untuk penyaluran makanan, mineral, lemak, glukosa dan asam amino ke jaringan. Dan medium untuk mengangkat bahan buangan: urea, asam urat dan karbon dioksida.
Protein plasma yaitu albumin, dalam keadaan normal terdapat 3 sampai 5 g albumin dalam 100 ml darah yang bertanggung jawab atas tekanan osmotik yang mempertahankan volume darah, menyediakan protein untuk jaringan. Globulin terdapat 2 sampai 3 g dalam 100 ml darah dimana semua antibodi yang melindungi tubuh adalah globulin fibrinogen sebagai koagulasi darah.
3. Etiologi
Penyebab dari DHF adalah virus dengue yang tergolong arbovirus, masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit tersebut adalah termasuk ke dalam arbovirus (Arthrpod Borne Virus) group B, terdiri atas 4 tipe dengan masa inkubasi 4-5 hari.
Adapun faktor predisposisi dari terjadinya DHF antara lain:
a) Faktor lingkungan yang tidak sehat, adanya genangan-genangan air.
b) Faktor kebiasaan individu: suka menggantung pakaian, rumah jarang dibersihkan sehingga nyamuk banyak.
c) Sosial ekonomi: pada masyarakat yang kurang secara ekonomi sehingga dalam pemenuhan kebutuhan hidup (nutrisi) kurang sehingga daya tahan tubuh kurang, dalam pemenuhan sarana pengobatan tidak terjangkau.
4. Patofisiologi
Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu. Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya factor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF. Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah , menurunnya volume plasma , terjadinya hipotensi , trombositopenia dan diathesis hemorrhagic , renjatan terjadi secara akut. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hipovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoxia jaringan, acidosis metabolic dan kematian.
5. Tanda dan Gejala
a. Demam yang terjadi secara mendadak selama 2-7 hari.
b. Mual, muntah, anoreksia, nyeri ulu hati.
c. Nyeri otot, pegal-pegal pada seluruh tubuh, lemas.
d. Sakit kepala.
e. Terdapat tanda-tanda perdarahan: uji tourniket positif, ptekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan pada gusi, hematemesis, melena.
f. Adanya hepatomegali, splenomegali.
g. Bila terjadi renjatan: sianosis perifer, kulit lembab dan dingin, hipotensi, nadi cepat, nyeri abdomen.
DHF diklasifikasikan berdasarkan derajat beratnya penyakit, secara klinis dibagi menjadi (WHO, 1986):
Derajat I : Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan uji tourniquet (+), trombositopenia dan hemokonsentrasi.

Derajat II :Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau di tempat lain.

Derajat III :Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah (hipotensi), gelisah sianosis sekitar mulut, hidung dan ujung jari (tanda-tanda dini renjatan).

Derajat IV : Renjatan berat (DSS) dengan nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.

6.Pemeriksaan Diagnostik
a.Pada pemeriksaan darah akan dijumpai:
1)Trombosit menurun (trombositopenia)
2)Leukosit menurun (leukopenia)
3)Hemoglobin meningkat: lebih dari 20%
4)Hematokrit meningkat: lebih dari 20%
5)IgG Dengue : positif
6)IgM Dengue : positif
7)SGOT/SGPT bisa meningkat
8)Hasil pemeriksaan darah: hipoproteinemia, hiponatremia, hipokalemia.
9)Pada pemeriksaan AGD: terdapat asidosis metabolik CaCO2 <> 30 ml/jam.
-Ht: 37-52%
-Keadaan umum baik
Rencana tindakan:
1)Observasi tanda-tanda vital (S, N, TD, P, HR).
Rasional: Mengetahui keadaan umum pasien.
2)Monitor keadaan umum pasien.
Rasional: Menetapkan data dasar untuk mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya.
3)Monitor tanda-tanda perdarahan.
Rasional: Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi sehingga tidak terjadi syok hipovolemik.
4)Monitor dan catat intake dan output.
Rasional: Mengetahui keseimbangan cairan tubuh.
5)Jelaskan pada pasien/keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang mungkin dialami.
Rasional: Pasien dan keluarga kooperatif bila tanda-tanda perdarahan yang telah dijelaskan perawat terjadi.
6)Anjurkan pada pasien/keluarga melapor jika ada tanda-tanda perdarahan.
Rasional: Dapat melakukan tindakan dengan cepat untuk mengatasi perdarahan tersebut.
7)Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb, Ht, trombosit.
Rasional: Mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan acuan untuk tindakan lebih lanjut.

d.Risiko tinggi perdarahan yang berhubungan dengan trombositopenia.
Hasil yang diharapkan:
-Tidak terjadi perdarahan.
-Trombosit dalam batas normal (150.000-450.000).
Rencana tindakan:
1)Monitor tanda-tanda penurunan trombosit.
Rasional: Penurunan trombosit merupakan tanda-tanda adanya kebocoran pembuluh darah dan terjadi tanda-tanda perdarahan.
2)Anjurkan pada pasien untuk istirahat cukup.
Rasional: Aktivitas yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
3)Jelaskan tentang pengaruh trombositopenia pada pasien.
Rasional: Agar pasien/keluarga mengetahui hal-hal yang mungkin terjadi pada pasien dan dapat membantu mengantisipasi terjadinya perdarahan.
4)Anjurkan pada keluarga dan pasien untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan.
Rasional: Keterlibatan keluarga dengan segera melaporkan terjadinya perdarahan akan membantu pasien mendapatkan penanganan sedini mungkin.
5)Kolaborasi dengan medik untuk cek trombosit setiap hari.
Rasional: Dengan mengetahui jumlah trombosit setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dapat dialami pasien.

e.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.
Hasil yang diharapkan:
Kebutuhan nutrisi terpenuhi ditandai dengan:
-Pasien menghabiskan makanan yang disajikan.
-Anoreksia, mual, muntah tidak ada
-Nafsu makan meningkat.
Rencana tindakan:
1)Kaji keluhan anoreksia, mual, muntah.
Rasional: Menetapkan cara mengatasinya.
2)Beri makanan porsi kecil tapi sering.
Rasional: Menghindari mual dan muntah.
3)Timbang BB setiap hari.
Rasional: Mengetahui status gizi pasien.
4)Catat jenis dan jumlah makanan yang dimakan.
Rasional: Mengetahui pemenuhan nutrisi pasien.
5)Jelaskan tentang manfaat makanan bagi pasien.
Rasional: Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat.
6)Anjurkan pasien untuk tarik nafas dalam bila muntah.
Rasional: Mengurangi mual dan terjadinya muntah.
7)Kolaborasi dengan medik untuk pemberian obat antiemetik.
Rasional: Antiemetik mencegah mual dan muntah.

f.Kurang perawatan diri berhubungan yang berhubungan dengan kelemahan fisik.
Hasil yang diharapkan:
-Kebutuhan sehari-hari terpenuhi.
-Pasien dapat beraktivitas secara bertahap.
Rncana tindakan:
1)Kaji keluhan pada pasien (lemas dalam beraktivitas).
Rasional: Mengidentifikasi masalah yang dirasakan oleh pasien.
2)Kaji hal-hal yang mampu/tidak mampu dilakukan oleh pasien.
Rasional: Mengetahui tingkat ketergantungan pasien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
3)Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Rasional: Bantuan sangat diperlukan dalam keadaan lemah.
4)Letakkan barang-barang yang diperlukan dekat dengan pasien.
Rasional: Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya tanpa dibantu orang lain.
5)Tingkatkan kemandirian pasien sesuai kemampuan.
Rasional: Aktivitas bertahap dapat melatih kemandirian pasien tanpa terjadi kelelahan.